¿Qué podemos aprender de otras epidemias? Cómo podemos relacionar con anteriores experiencias y su concepto de: amenaza a la seguridad.

La mayoría de las enfermedades infecciosas no atraen gran atención de los políticos debido a que sus efectos son leves, o son bien conocidas por los médicos, o se desarrollan en zonas puntuales y limitadas. Sin embargo, una enfermedad en particular debe ser  considerada una cuestión de seguridad cuando sus defectos imponen o amenazan imponer a la sociedad una carga intolerable. Esta carga puede ser mensurada en términos de morbilidad y mortalidad, pero además en términos de cómo una enfermedad es percibida por aquellos que temen contagiarse. La enfermedad descrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “la más temida amenaza a la seguridad”  es la Influenza. La próxima pandemia puede causar enfermedad y muerte a gran escala, en una zona muy amplia en un breve espacio de tiempo.  Esta perspectiva podría dar la impresión que esta enfermedad, además de muchas otras, puede ser tratada únicamente como una cuestión de salud, y algunos gobiernos occidentales han comenzado a definir a la Influenza como una amenaza a la seguridad nacional. De acuerdo al plan para enfrentar la pandemia de Estados Unidos, un “un “facilitador necesario de la preparación para la pandemia” es que esto sea visto “como un asunto de seguridad nacional”. La “Estrategia Nacional de Seguridad” del Reino Unido establece que la Influenza como el riesgo más alto para una emergencia de tipo civil. Y de acuerdo al Plan pandémico australiano, el cual enfatiza la necesidad de “mantener el funcionamiento social”, los australianos recibirán los mejores cuidados médicos  “en consonancia con el mantenimiento de una sociedad segura”

La experiencia histórica indica que el mundo está atrasado para enfrentar una pandemia de Influencia, y los virus con potencial pandémico –como el H5N1, emergido hacia el final de 2003- están aún fuera de control. Las pandemias del pasado fueron muy dañinas porque tomaron al mundo completamente por sorpresa. Sin embargo, las marcas están aún muy altas en el siglo XXI, debido a que las grandes facilidades para la interconexión humana facilitan la diseminación de las enfermedades. En la primera fase pre-pandémica identificable en la historia humana, cobra sentido pensar seriamente acerca de cuál es el mejor modo de prepararse y responder. Si bien algunos gobiernos se enfocan en priorizar este asunto sanitario delimitándolo en términos de seguridad, dos riesgos son los que emergen: en primer lugar, las respuestas a emergencias implementadas a nivel doméstico pueden llegar a hacer más daño que bien; y en segundo término, colocar demasiado énfasis en los intereses de salud y seguridad de los estados en forma individual puede hacer que se degrade la situación general del mundo: de cooperación internacional a largo plazo a resistir una pandemia.

¿Una pandemia en espera?
El virus de influenza aviar conocido como H5N1 apareció por primera vez en granjas avícolas de Hong King en 1997, y mató a 6 personas sobre 18 infectadas cuando el virus pasó de una especie a otra. Aunque las características y las propiedades del virus no fueron bien conocidas en ese tiempo, la matanza de todas las aves de corral en granjas y mercados fue una precaución que pudo haber evitado una mayor diseminación de la enfermedad en humanos. Posteriormente, el virus H5N1 fue largamente olvidado, pero desapareció. El 12 de diciembre de 2003 el titular de la oficina veterinaria de Corea del Sur advirtió a la Organización Mundial de la Salud que un gran número de pollos en una granja cercana a Seúl murieron debido a influencia aviar. Para los tempranos días de enero de 2004, comenzaron a aparecer informes sobre una “misteriosa enfermedad” que había matado a miles de pollos en granjas del sur de Vietnam. En los meses siguientes, el virus de la influencia –ya para ese entonces identificado como H5N1- atravesó Asia, forzando a las autoridades a sacrificar decenas de millones de aves de corral. Después del que el virus infectara a especies de aves salvajes y migratorias en el Lago Qinghai, en la zona central de China para mediados de 2005, se diseminó rápidamente hacia el oeste: Europa, India, Medio Oriente y África. Para el fin de 2008, los casos de H5N1 registrados en aves habían ocurrido en 48 países.
La significancia para la salud humana de esta cepa de influenza aviar radica en su potencial de mutar en una forma capaz de una transmisión entre seres humanos. H5N1 ha intentado repetidamente infectar humanos, y cada instancia es un potencial oportunidad para la mutación. Para finales de 2008 había 387 casos confirmados de infección en humanos por H5N1 alrededor de 15 países desde 2003, incluyendo 245 muertes, para dar una tasa global de mortalidad de alrededor del 63%. Como dato relevante, la enfermedad en humanos era causada por contacto próximo con aves infectadas. Sin embargo, en mayo de 2006, un cluster de 6 muertes por infección causada por H5N1 impulsó una investigación urgente por parte de la Organización Mundial de la Salud, y el subsecuente estudio estadístico indicó que era muy probable que haya ocurrido transmisión de humano a humano. El mundo está, al momento, en fase 3 (de 6 fases) de la escala de alerta pandémica de la OMS; existen infecciones en humanos por un nuevo subtipo de influencia, pero sin confirmar diseminación entre humanos. Un repaso a las metas de salud pública a este punto está en el aseguramiento de la rápida caracterización de este nuevo virus, y una temprana detección, notificación y respuesta de casos adicionales de infección en humanos. La Fase 6 sería la pandemia en sí misma: casos incrementados y sostenidos de transmisión entre humanos, en la población general. El objetivo general de salud pública en esa etapa sería minimizar el impacto de la pandemia.

La peor pandemia del siglo XX fue la llamada “Gripe Española” de 1918, la cual según estimaciones de la OMS cobró entre 40 y 50 millones de víctimas alrededor del mundo. Subsecuentes pandemias en 1957 y 1968 fueron mucho menos mortales, causando dos millones y un millón de víctimas fatales respectivamente.  Los cálculos más conservadores de la OMS, usando modelos epidemiológicos basados en los datos de 1957, es que una futura pandemia de influencia causará entre 2 y 7,4 millones de víctimas fatales. Sin embargo, otra modelización basada en los datos de 1918 arroja un saldo de 62 millones de muertos. La preocupación acerca de la severidad de la próxima pandemia se profundizan después de la evidencia recolectada en 2005, de que la Gripe Española fue causada por el virus de la influencia aviar H1N1, la cual, como la H5N1, se adaptó para infectar humanos.
La “Estrategia comunitaria para la Mitigación de la Pandemia de Influencua” del gobierno de los Estados Unidos designa cinco categorías de pandemia de influencia. Todas las categorías presuponen una tasa de enfermedad de entre el 20 y el 40% sobre una población total de 300 millones de personas, siendo la más leve (Categoría 1) la comparación con la influenza estacional. Esta categoría tiene una tasa de fatalidad menor al 0.1%. Una pandemia de Categoría 2 puede recordar las pandemias de 1957 y 1968 con una tasa de fatalidades del 0.1 al 0.5 %. El peor escenario posible, una pandemia de Categoría 5 comparable a la gripe española de 1918, debería tener una tasa de fatalidades del 2%. El número proyectado de fallecimientos en los Estados Unidos (menos de 90000 en categoría 1 y más de 1,8 millones en categoría 5) están basados en la presuposición de una pandemia no mitigada, sin ninguna clase de intervención.  Basándose en este esquema, en igualdad de condiciones, la probabilidad prevista de que un individuo muera de una infección de gripe durante una pandemia sería del 0,02 al 0,8%. Esta baja tasa de mortalidad podría ser presumiblemente reducida por medidas efectivas de control e intervención sobre la enfermedad.
Las cifras anteriores indican que un virus de tipo influenza en forma pandémica no debería generar tasas de fatalidades en ningún caso tan altas como las vistas en casos de transmisiones aves-humanos de virus H5N1. Más allá de las predicciones de mortalidad, sin embargo, el daño a la salud provocado por esa pandemia debería manifestarse más ampliamente en la diseminación de casos no fatales, y de la preocupación general acerca de la infección. La OMS anticipa que la enfermedad afectará alrededor del 25% de la población mundial, más de 1500 millones de personas. La esencia de este desafío a la salud pública global que lanza la influenza pandémica será la escasez de recursos. Así como la pandemia causó olas de casos en humanos durante los últimos 1 a 2 meses en regiones determinadas, completando su diseminación global en 8 a 12 meses –o menos- habría un gran número de personas enfermas en grandes regiones geográficas, todas necesitadas de cuidados sanitarios durante un corto período de tiempo. Los recursos materiales y humanos para el cuidado de la salud, los cuales normalmente están exigidos en tiempos normales, podrían rápidamente verse saturados. En una situación de pandemia, la vasta mayoría de quienes se sienten enfermos serán capaces de recuperarse con poca o ninguna asistencia médica, pero muchos otros, seriamente afectados, requerirán hospitalización prolongada, tratamiento farmacológico extensivo y una atención diferenciada por profesionales médicos adecuadamente entrenados, para sobrevivir.

Una pandemia de influenza podría causar una inmensa disrupción económica

Acompañando esos altos niveles de enfermedad y muerte, una pandemia de influencia podría causar una inmensa disrupción económica. Un estudio australiano estimó que una pandemia leve podría resultar en 1.400.000 muertes y costarle a la economía global unos 330.000 millones de dólares en pérdidas. El escenario más pesimista calcula 142 millones de muertos y una perdida para la economía mundial de 4,400 billones de dólares. Por ende, son tan graves las consecuencias de una pandemia para la salud pública y la economía, que existen razones suficientes para considerar que esta amenaza puede ser encuadrada en el políticamente supercargado lenguaje de la “seguridad”.

Influencia pandémica y seguridad nacional
La idea de relacionar salud pública y preocupaciones de seguridad como materia de análisis académico y de formulación de políticas públicas ha recibido apoyo desde dos direcciones. En un campo, miembros del sector de la salud pública han adoptado el lenguaje de la seguridad desde el significado de cosechar apoyos políticos y recursos financieros para abordar los problemas de salud que se han descuidado. Por ejemplo, desde la publicación en 1994 del Informe de las Naciones Unidas para el Desarrollo Humano, la noción de Seguridad Humana ha incluido la “Seguridad de la Salud”. Y el Informe Mundial de la Salud de 2007 abogó por la persecución de la “Seguridad de la Salud Pública Global” definida como “las actividad requeridas, proactiva y reactivamente, para minimizar la vulnerabilidad de eventos agudos para la salud pública, que pongan en peligro la salud de poblaciones que viven a lo largo de regiones geográficas y fronteras internacionales”. Mientras tanto, están aquellos dentro del sector de la seguridad que afirman que el impacto de desafíos puntuales a la salud es lo suficientemente serio para garantizar la prioridad tradicionalmente acordada para el uso de la fuerza armada. Las enfermedades infecciosas han sido, por largo tiempo, prominentes en la consideración de operaciones militares. Por ejemplo, en abril de 2003, cuando el Ministro de Salud de Canadá sugirió que el personal médico de las Fuerzas Armadas Canadienses podrían aliviar la presión que el tratamiento de gran cantidad de pacientes enfermos de SARS aplicaba sobre el sistema de salud de Toronto, los militares respondieron que remover a ese persona vital demoraría un mayor despliegue en Afganistán. Otra dimensión tradicional de las preocupaciones militares respecto a enfermedades infecciosas es la explosión de casos resultantes de la intervención humana, y hay abundante literatura respecto al interés de actores estatales y no estatales en armas biológicas.

El ítem más conspicuo en la literatura contemporánea –académica y política- relacionado a enfermedades infecciosas y seguridad es HIV/SIDA. La adopción, en el año 2000, de la Resolución 1308 del Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas, fue la primera vez en que una cuestión de salud fue oficialmente delimitada como una preocupación de seguridad. La resolución expresó una particular preocupación acerca de los potenciales efectos adversos del HIV/SIDA en las misiones de mantenimiento de la paz desplegadas por Naciones Unidas, pero también destacó que esta enfermedad “si no se la diagnostica, puede poner en riesgo la estabilidad y la seguridad”. El análisis del HIV/SIDA por parte de los estudiosos de las relaciones internacionales abarca normalmente un rango de cuestiones que van desde como la enfermedad está minando capacidades militares a cómo termina desviando millones y destruyendo estructuras sociales vitales para la seguridad interna de un estado. Algunos de estos argumentos han calado en círculos gubernamentales. Por ejemplo, el HIV/SIDA esta destacado prominentemente en el muy influyente informe del Consejo Nacional de Inteligencia de los Estados Unidos respecto a las implicaciones de esta enfermedad en el análisis de dicho país respecto enfermedades infecciosas. Otros análisis académicos más recientes respecto a la conexión entre salud pública y seguridad incluyen el trabajo de Mely Caballero y Anthony sobre SARS, y el de Sara Davies y Alexander Kelle sobre gobernanza de la salud pública internacional. Con la excepción de la pandemia de gripe, existen pocos intentos exhaustivos de analizar en esta enfermedad en términos de seguridad.
Un caso para enmarcar la pandemia de influenza como cuestión de seguridad puede ser elaborado referenciando las potenciales consecuencias sociales y las percepciones relacionadas a la salud humana. En adición a las pérdidas humanas y económicas, dos elementos clave en esta ecuación de seguridad son velocidad y temor.
Con respecto a la primera, el daño generalizado causado por una pandemia parecería aún peor porque ocurrió tan rápidamente. En este punto, vale la pena considerar por qué es que a las amenazas militares se les da tradicionalmente la más alta prioridad entre las preocupaciones nacionales. Para Barry Buzan, la respuesta radica en la rapidez con que el uso de la fuerza armada puede infligir importantes cambios no deseados. La acción militar, escribe, puede arruinar el trabajo de siglos en todos los demás sectores. Los logros difíciles en la política, el arte, la industria, la cultura y todas las actividades humanas pueden ser deshechos por el uso de la fuerza”. En términos más generales, para Richard Ullman, la esencia de una amenaza a la seguridad es “una acción o secuencia de eventos que […] amenaza drásticamente y en un período de tiempo relativamente breve con degradar la calidad de vida de los habitantes de un estado”.  Ole Waever define un problema de seguridad como algo que puede, de manera particularmente rápida o dramática, socavar el orden político dentro de un estado, privarlo de la capacidad de gestionarse por sí mismo y, por lo tanto, “alterar las premisas para todas las demás cuestiones “. De la misma manera que los estados temen un conflicto militar porque se podrían deshacer rápidamente tantos logros nacionales, también una pandemia de gripe haría retroceder los logros económicos conseguidos con tanto esfuerzo y podría socavar la confianza en el gobierno. Y, al igual que el esfuerzo que todo el mundo hace para llevar a cabo una guerra, la derrota de la gripe se convertiría en una cuestión de primer orden para los gobiernos. Este argumento se refleja, por ejemplo, en el plan de los Estados Unidos para la pandemia, que incluye la siguiente declaración: “En términos de su alcance, el impacto de una pandemia grave puede ser más comparable al de una guerra o una crisis económica generalizada que un huracán, un terremoto o un acto de terrorismo”.  

En relación a la velocidad de expansión de una pandemia de gripe está el temor que infundiría, ya que aumenta tanto el miedo individual a la infección como el miedo colectivo al contagio. Ese temor podría comprometer las interacciones humanas cotidianas que sostienen las sociedades modernas: la humanidad civilizada funciona y sobrevive en gran medida porque las personas tienen contacto y dependen unas de otras. El gobierno de los Estados Unidos ha advertido que:

El ausentismo en múltiples sectores relacionado con enfermedades personales, enfermedades en los miembros de la familia, el temor al contagio o las medidas de salud pública para limitar el contacto con los demás podrían amenazar el funcionamiento de la infraestructura crítica, la circulación de bienes y servicios y el funcionamiento de instituciones como escuelas y universidades. Por consiguiente, una pandemia tendría importantes repercusiones en la economía, la seguridad nacional y el funcionamiento básico de la sociedad.

Un virus de gripe pandémica produciría síntomas desconocidos para la mayoría de las personas, y la ansiedad que esto generaría probablemente se vería agravada por la incapacidad de los profesionales médicos para proporcionar un tratamiento adecuado. Al inspirar temor, la gripe pandémica probablemente generará un nivel de perturbación social desproporcionado con respecto a la carga de salud que representa. En igualdad de condiciones, es sumamente improbable que un individuo determinado sucumba a la gripe pandémica, pero es probable que la diferencia entre el riesgo real y el percibido siga siendo la base para enmarcar la amenaza como una cuestión de seguridad. Paul Slovic y sus coautores, al escribir en 1980 sobre las percepciones del riesgo, observaron que “[la sociedad] parece reaccionar con más fuerza ante las grandes pérdidas de vidas poco frecuentes que ante las pequeñas pérdidas frecuentes”. Identificaron el “temor” como una característica de “orden superior” del riesgo que, según ellos, se correlacionaba estrechamente con un fuerte deseo de la sociedad de reducir el riesgo.  En el Informe sobre la salud en el mundo de 2002 se hizo referencia a estas conclusiones y se reconoció que “cuanto más elevados son los niveles del factor de temor y más elevados son los riesgos desconocidos percibidos, más personas desean que se adopten medidas para reducir esos riesgos, incluso mediante una reglamentación gubernamental y controles legislativos más estrictos”.  El temor es evocado de manera desproporcionada por ciertas características de las amenazas, entre ellas la exposición involuntaria, la falta de familiaridad y la invisibilidad, y un virus de gripe pandémica exhibiría todas ellas.

La experiencia histórica sugiere firmemente que la velocidad y el temor de la gripe pandémica pondrían en peligro la seguridad interna del estado. Cuando una enfermedad de rápida propagación y desconocida inspira temor en las poblaciones nacionales, el contrato social en virtud del cual los ciudadanos confían en los gobiernos para que los protejan en tiempos de crisis se ve sometido a una fuerte presión. El brote de SRAS de 2003 permitió vislumbrar este fenómeno cuando, en algunas partes de China, hubo disturbios causados por rumores de planes gubernamentales de establecer salas de aislamiento para pacientes con SRAS a nivel local. En 1994 una epidemia de peste en la ciudad india de Surat generó tal terror que una cuarta parte de la población huyó en cuatro días. Este éxodo, como observó Peter Chalk, “alimentó un nivel de ansiedad sin precedentes en toda la India, en el que el miedo y la ignorancia se combinaron para congelar hasta los sentimientos interpersonales más básicos de atención y civismo… Tan grande fue esta histeria nacional que el gobierno de Delhi se vio obligado a traer una Fuerza de Reacción Rápida de la policía para poner efectivamente en cuarentena a Surat“. Tales incidentes demuestran el pánico que se produce cuando las poblaciones se imaginan una enfermedad fuera de control y cuando los gobiernos son aparentemente incapaces de garantizar la seguridad de sus ciudadanos.

Aunque es imposible predecir con precisión cómo se comportará el público en respuesta a la próxima pandemia de gripe, es evidente que algunos gobiernos prevén graves trastornos sociales a medida que los sistemas nacionales de salud se ven sometidos a una presión sin precedentes. En el Reino Unido, por ejemplo, los planes de contingencia para una pandemia incluyen el envío de la policía a los consultorios médicos y las clínicas de salud para impedir que las multitudes presas del pánico roben medicamentos. Y en los Estados Unidos, el plan del Departamento de Defensa (DoD) para la pandemia de gripe incluye la disposición: “Cuando lo ordene el Presidente, el DoD prestará apoyo a las autoridades civiles en caso de disturbios civiles”. 42 Se prevé que podrían producirse “alteraciones del orden público”

cuando los centros de atención de la salud se ven desbordados por quienes buscan atención y tratamiento para sí mismos o para sus familiares; cuando las personas compiten por dosis limitadas de vacunas y medicamentos antivirales; cuando las perturbaciones de la cadena de suministro causan escasez de productos de primera necesidad; cuando las personas intentan abandonar las zonas en que se han producido brotes o en que se aplican medidas de contención.

Ese uso extraordinario de la fuerza militar en un contexto nacional no es más que un reflejo de la forma en que un gobierno puede percibir que la gripe pandémica tiene importancia para la seguridad nacional, aunque esa acción también conlleva el riesgo de generar consecuencias adversas no deseadas. Es concebible, por ejemplo, que la visión de las tropas en la calle pueda exacerbar, en lugar de calmar, la ansiedad popular. En términos más generales, el riesgo de abordar la gripe pandémica como un problema de seguridad es que ello podría dar lugar a respuestas de emergencia ineficaces, contraproducentes o injustas.

Riesgos del enfoque de seguridad nacional
A medida que las enfermedades infecciosas se han ido abriendo paso gradualmente en los programas de seguridad nacional de los gobiernos de lugares como los Estados Unidos, el Reino Unido y Australia, algunos estudiosos han advertido de los inconvenientes de tal medida. Susan Peterson, por ejemplo, ha argumentado que los defensores de la salud pública podrían generar efectos no deseados apelando a la “alta política” de la seguridad porque esto implica que “la salud humana es menos importante que la seguridad y sólo puede justificarse en términos de su impacto en la seguridad”. Rebecca Katz y Daniel Singer observan que, si bien los profesionales de la salud pueden acoger con agrado el mayor perfil y los mayores recursos, el hecho de abordar una cuestión de salud en términos de seguridad “puede… poner relativamente más énfasis en las opiniones de los que están fuera de la comunidad de la salud y potencialmente alterar el enfoque para resolver el problema”.  Y Colin McInnes y Kelley Lee encuentran irónico que algunos funcionarios de salud pública hayan hecho hincapié en las implicaciones de seguridad de las enfermedades infecciosas como medio para colocar la salud en un lugar más alto en las agendas políticas porque esto ha dado lugar a “una mayor preocupación, no por los cambios en los patrones de salud y enfermedad de las poblaciones mundiales en su conjunto, sino por determinadas infecciones que potencialmente amenazan a unos pocos privilegiados”.
En un documento fundamental publicado en 2006, Stefan Elbe examinó las repercusiones éticas de la “securitización” de una enfermedad específica: EL VIH/SIDA. Elbe reconoció que la vinculación del VIH/SIDA con la seguridad “podría reportar beneficios económicos, sociales y políticos vitales para millones de personas afectadas al aumentar la conciencia sobre las debilitantes consecuencias mundiales de la pandemia y al reforzar los recursos para las iniciativas internacionales sobre el SIDA”.  Un ejemplo podría ser el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR).  El plan original (anunciado en 2003) asignaba 15.000 millones de dólares en cinco años para el tratamiento, la prevención y el cuidado del VIH/SIDA, y la reciente renovación del PEPFAR por cinco años aporta 48.000 millones de dólares adicionales. Al mismo tiempo, Elbe advirtió del riesgo de que “enmarcar la cuestión como un problema de seguridad aleje las respuestas a la enfermedad de la sociedad civil hacia el funcionamiento mucho menos transparente de las organizaciones militares y de inteligencia, que también tienen el poder de anular los derechos humanos y las libertades civiles, incluidas las de las personas que viven con el VIH/SIDA”.
Las observaciones de Elbe sobre la dificultad de conciliar los intereses de la salud y la seguridad son pertinentes para la gripe pandémica. Elevar la gripe pandémica al programa de seguridad puede servir para atraer la atención política prioritaria, un mayor nivel de asignación de recursos para la salud pública y la aplicación de medidas de respuesta de emergencia. Dada la escala y la naturaleza de la amenaza en cuestión, estos beneficios no deben descartarse a la ligera. No obstante, incumbe a quienes, dentro y fuera del gobierno, enmarcarían una pandemia en términos de seguridad reconocer los riesgos que acompañan a esa medida.

Respuestas nacionales
Desde el punto de vista técnico, la gripe pandémica es fundamentalmente una cuestión de salud humana, y el empleo de las herramientas de la medicina y la salud pública sería el modo de respuesta más útil. Los métodos e instituciones de “seguridad” no son necesariamente compatibles con estas herramientas. Katz y Singer han observado que “caracterizar un problema de salud como una amenaza para la seguridad suele dar lugar a que se aborde mediante programas y políticas elaborados para el cumplimiento de la ley y no para la salud pública”. Muchas intervenciones destinadas a detener la propagación de las enfermedades -aislamiento obligatorio, cuarentena forzosa y restricciones a los viajes- podrían infringir los derechos civiles y políticos de las personas. Por otra parte, podría ser sensato imponer algunas restricciones a la libertad de las personas en aras de evitar o mitigar lo que podría ser un desastre para muchos. Los derechos humanos no son absolutos: el derecho internacional de los derechos humanos reconoce desde hace mucho tiempo que “la salud pública puede invocarse como motivo para limitar ciertos derechos a fin de permitir que un Estado adopte medidas para hacer frente a una amenaza grave para la salud de la población”.

La legitimidad de las restricciones invocadas con fines de salud pública, que también pueden enmarcarse en términos de seguridad, debe medirse en función de los últimos y mejores hallazgos científicos disponibles. Sin embargo, la experiencia histórica indica que las poblaciones pueden reaccionar a un brote de enfermedad sin tener en cuenta la ciencia, y los gobiernos pueden responder de manera contraria a los principios de salud pública. Durante la experiencia de la India con la peste bubónica de 1896 a 1914, la intrusión de las autoridades coloniales británicas en el ámbito de la vida privada fue agresiva y sin precedentes. Supuso entrar en los hogares, inmiscuirse en las prácticas religiosas y de castas y regular la eliminación de los muertos. El efecto de esa intervención era a menudo intensificar y acelerar el pánico ocasionado por la propia enfermedad. Esto a su vez provocó una resistencia feroz, disturbios, ataques de las turbas a los europeos e incluso el asesinato de funcionarios británicos.  Hay que reconocer que estos esfuerzos por formular una política eficaz contra la plaga se vieron obstaculizados por la ignorancia general sobre las causas y los modos de transmisión de la enfermedad, así como sobre los posibles métodos de tratamiento. Hoy, en cambio, se sabe mucho más sobre los microorganismos que causan las enfermedades infecciosas, por lo que los temores populares pueden verse disminuidos por el conocimiento de que se dispone de un tratamiento médico eficaz. No obstante, la aparición de enfermedades hasta ahora desconocidas para la ciencia ha hecho que la gente y los gobiernos vuelvan a reaccionar basándose más en el miedo que en las pruebas. En cuanto a las respuestas de los Estados al VIH/SIDA, Elbe ha observado períodos de gran insensibilidad en los que las personas que viven con el VIH han sido “condenadas al ostracismo e incluso perseguidas por algunos Estados a causa de su enfermedad”. Sostiene que si se enmarca la enfermedad como una amenaza para la seguridad nacional “se corre el riesgo de alimentar esas respuestas excluyentes y deshumanizadoras y podría servir de legitimación implícita de cualquier política de “emergencia” dura o injusta que los Estados puedan adoptar en relación con las personas que viven con el virus”. Las observaciones del Elba sobre el VIH/SIDA constituyen una advertencia de que las medidas de emergencia orientadas a la seguridad para hacer frente a las amenazas de enfermedades infecciosas no deben por sí mismas restringir los derechos humanos hasta el punto de que dichas medidas se vuelvan ilegítimas y contraproducentes.
Sin embargo, las enseñanzas específicas en materia de políticas extraídas de la experiencia de la respuesta al VIH/SIDA no son fácilmente aplicables a la gripe pandémica. Esto se debe a que las dos enfermedades tienen efectos muy diferentes. El VIH es difícil de transmitir y se incuba en el cuerpo durante un largo período. Además, no hay ninguna vacuna disponible. Por el contrario, un virus de gripe pandémica se transmite fácilmente, tiene un período de incubación muy corto, y puede ser protegido contra la vacunación. Estas diferencias generan desafíos de respuesta únicos. Las respuestas a una pandemia de gripe, una vez que se ha iniciado, generalmente se clasifican en dos categorías: farmacéuticas (vacunas y medicamentos antivirales) y no farmacéuticas (control de la infección y distanciamiento social). La puesta en práctica de esas respuestas puede entrañar la suspensión o la restricción de los derechos humanos de las personas, y es probable que la escasez de recursos exija que se dé prioridad a los beneficios médicos de unas personas respecto de otras. Cabe argumentar que el objetivo general de promover el bien común de la sociedad mediante la intervención de la salud pública justifica esas violaciones y desigualdades cuando de otro modo se produciría un desastre. La tarea importante es, pues, limitar adecuadamente las ocasiones en que se invocan medidas de salud pública aparentemente draconianas en nombre de la seguridad.
Los gobiernos que se preparan para una pandemia de gripe tienden a centrar su atención en las respuestas no farmacéuticas como las más inmediatas. Esto no es sorprendente, ya que los medicamentos antivirales para tratar la gripe y prevenir su propagación son escasos, y no se dispondría de una vacuna hasta varios meses después de que comenzara a propagarse un virus pandémico. Las intervenciones no farmacéuticas para la mitigación de la pandemia recomendadas por el gobierno de los Estados Unidos incluyen el aislamiento en el hogar o en un entorno de atención de la salud de todas las personas con gripe pandémica confirmada o probable; la cuarentena voluntaria en el hogar de los miembros de los hogares con casos de gripe confirmados o probables; el despido de estudiantes de la escuela y la clausura de los programas de atención infantil; y el uso de medidas de distanciamiento social para reducir el contacto entre los adultos en la comunidad y el lugar de trabajo, incluida la cancelación de grandes reuniones públicas.
Aunque el valor de las respuestas no farmacéuticas a la gripe pandémica es incierto, los gobiernos pueden tratar de maximizar esas respuestas en circunstancias en las que no disponen de otra cosa. Como advierten Kelley Lee y David Fidler, “los funcionarios públicos pueden sentirse obligados a adoptar medidas para demostrar a los grupos de interés nacionales que “están haciendo algo””. Este fue sin duda el caso en 2003 cuando los gobiernos se enfrentaron a la nueva amenaza del SRAS mediante la aplicación de estrictos controles sociales. Como consecuencia del hecho de que no existía ninguna vacuna o tratamiento específico para el SRAS, las únicas intervenciones que parecían eficaces eran las que minimizaban el contacto humano. Se descubrió rápidamente que la transmisión del SRAS era contenible mediante medidas básicas como el aislamiento de todos los pacientes infectados y la cuarentena de los contactos cercanos, pero la acción gubernamental también se extendió al cierre de las fronteras interestatales y el uso de personal militar para ayudar a hacer cumplir las órdenes de contención . Toda persona que propagara la enfermedad a sabiendas podría haber sido condenada a la pena capital, y quienes rompieran la cuarentena o evadieran el examen o tratamiento médico obligatorio y transmitieran la enfermedad accidentalmente se enfrentaban a una pena de hasta siete años de prisión. En Singapur, el gobierno instituyó penas de prisión y grandes multas para quienes rompieran la cuarentena.
Existe el riesgo de que los gobiernos que aborden la gripe pandémica como una cuestión de seguridad consideren la experiencia del SRAS como un precedente para imponer controles igualmente estrictos. Sin embargo, es importante señalar que es poco probable que las medidas no farmacéuticas, como la cuarentena y el aislamiento, sean tan eficaces contra la gripe como lo fueron, en retrospectiva, contra el SRAS. Ello se debe en gran medida a que los microorganismos que causan las enfermedades se comportan de manera diferente: la gripe es mucho más contagiosa que el SRAS, tiene un período de incubación más corto y puede transmitirse antes de la aparición de los síntomas. El asesoramiento encargado por la OMS sobre la respuesta a la gripe pandémica llega a afirmar que “el aislamiento y la cuarentena forzados son ineficaces y poco prácticos”.

Además, es un concepto erróneo común que los distintos Estados pueden convertirse en fortalezas contra la gripe pandémica cerrando sus fronteras. Es poco probable que las restricciones a los viajes tengan mucho efecto en la propagación de un virus pandémico y probablemente no sean practicables en la mayoría de los países. Durante las anteriores pandemias de gripe, la detección y la cuarentena de los viajeros en las fronteras internacionales no retrasaron sustancialmente la llegada de la pandemia, y políticas similares en la actualidad, “aunque se pudieran aplicar a tiempo y sin tener en cuenta los gastos, sin duda serían más eficaces en la era moderna de los viajes aéreos internacionales extensos ” A este respecto, cabe señalar que 35 millones de personas fueron sometidas a pruebas de detección del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en los aeropuertos de cuatro países asiáticos en 2003, y no se detectó ni un solo caso de la enfermedad . Los modelizadores matemáticos han predicho que la búsqueda de la “seguridad fronteriza” mediante restricciones de viaje y exámenes médicos aportaría beneficios insignificantes. Ese enfoque excesivamente centrado en el Estado y orientado a la seguridad también sería costoso de aplicar y probablemente generaría inmensos costos de oportunidad en términos de reducción del comercio y los viajes.
Si se han de dirigir esfuerzos extraordinarios y recursos adicionales para responder a la amenaza de la gripe pandémica, tiene más sentido que los gobiernos hagan más hincapié en las respuestas farmacéuticas, ya que éstas son más prometedoras a los efectos de la lucha contra la enfermedad. De uso inmediato son los medicamentos antivirales que, si se toman poco antes o después de que una persona se exponga a un virus de la gripe, pueden evitar que esa persona se infecte y propague la enfermedad a otros. Una vez iniciada la pandemia, la producción de una vacuna adaptada al virus de la gripe pandémica tardaría varios meses, pero a partir de entonces sería la defensa más eficaz. El problema de los enfoques farmacéuticos, sin embargo, es que los estados individuales no pueden desplegarlos a voluntad dentro de su territorio de la forma en que pueden hacerlo las defensas no farmacéuticas. Más bien, los estados, así como las entidades no estatales, deben competir en un mercado global de antivirales y vacunas. En estas circunstancias, es poco probable que incluso los estados más ricos adquieran tantos medicamentos como necesitan tan pronto como los necesiten. En cuanto al mundo en desarrollo, donde se prevé que se produzca el 96% de todas las muertes por gripe pandémica, las defensas farmacéuticas son en su mayor parte inasequibles o inaccesibles.
En circunstancias en que las medidas no farmacéuticas aplicadas a nivel nacional son de utilidad limitada, y en que es difícil adquirir reservas nacionales de productos farmacéuticos, no basta con centrarse únicamente en el interés nacional. Frente a la amenaza mundial de una pandemia de gripe, es necesario que la salud y la seguridad públicas se lleven a cabo también en cooperación. El riesgo de hacer demasiado hincapié en los intereses de los distintos Estados es que ello podría restar importancia a la apertura y la cooperación internacionales necesarias para resistir la gripe pandémica con la mayor eficacia a largo plazo.
Cooperación internacional
El problema de reconciliar las nociones tradicionales de seguridad basadas en el Estado con los desafíos de carácter transnacional surgió durante los debates de los años noventa sobre la “seguridad ambiental”. Entre los que se oponían más estridentemente a la ampliación de la agenda de seguridad para incluir la degradación del medio ambiente estaba Daniel Deudney. Argumentó, en primer lugar, que la búsqueda de la seguridad nacional y la solución de los problemas ambientales son procesos tan fundamentalmente disímiles que no pueden incluirse en el único epígrafe de “seguridad ambiental”. En segundo lugar, insistió en que emplear el lenguaje de la seguridad para abordar los desafíos ambientales podría ser contraproducente: “El hecho de que los ambientalistas vistan sus programas con las ropas ensangrentadas del sistema bélico traiciona sus valores fundamentales y crea confusión acerca de las verdaderas tareas que hay que llevar a cabo. Una década más tarde, al abordar el tema de las enfermedades infecciosas y refiriéndose a las advertencias de Deudney, Susan Peterson argumentó que vincular un tema con la seguridad puede aumentar la conciencia, “pero también es probable que obstaculice gran parte de la cooperación que […] los defensores de la salud pública buscan y que los desastrosos efectos humanitarios y de desarrollo de [las enfermedades infecciosas] demandan”. De manera similar, para Harley Feldbaum y sus coautores, una de las razones por las que los objetivos humanitarios del ámbito de la salud no encajan fácilmente en la perspectiva de la seguridad nacional es que “la salud mundial funciona en beneficio de todas las personas dentro de los Estados y entre ellos, mientras que la seguridad nacional da prioridad a las necesidades de un Estado sobre las necesidades de otros”.
En el Informe sobre la salud en el mundo de 2007, la OMS declaró que “un mecanismo internacional de coordinación de la preparación y la respuesta verdaderamente eficaz no puede gestionarse a nivel nacional ” . Esto resuena con un principio básico contenido en la Constitución de la OMS de 1946: “La salud de todos los pueblos es fundamental para el logro de la paz y la seguridad y depende de la más plena cooperación de las personas y los Estados”. En virtud del Reglamento Sanitario Internacional (2005) recientemente promulgado, los Estados deben notificar a la OMS los casos de “gripe humana causada por un nuevo subtipo” porque se trata de “acontecimientos que pueden constituir una emergencia de salud pública de interés internacional” (la cursiva es nuestra). Sin embargo, la experiencia reciente indica que la búsqueda del interés propio nacional puede a veces obstaculizar la cooperación internacional necesaria para hacer frente a una amenaza transnacional para la salud. La opacidad gubernamental calculada con el potencial de poner en peligro la salud humana más allá de las fronteras nacionales fue un problema durante el brote de SRAS de 2003. Cuando la población de China meridional empezó a sucumbir a una misteriosa enfermedad a finales de 2002, la respuesta inicial del Gobierno chino fue negar la existencia de un problema y rechazar los ofrecimientos de asistencia de las autoridades sanitarias internacionales. Después del 15 de marzo de 2003, cuando la OMS emitió su primera advertencia mundial sobre el virus del SRAS, se prohibió a los medios de comunicación controlados por el Gobierno de China que informaran sobre la advertencia. No fue sino hasta el 2 de abril de 2003 que se permitió a la OMS visitar la provincia de Guangdong para confirmar que la alerta que había recibido, casi dos meses antes, era coherente con los casos de una enfermedad totalmente nueva que para entonces aparecía en los hospitales de todo el mundo. Cuando se supo esto, se criticó rotundamente a China por no haber cooperado antes con la OMS, ya que esta falta de acción puede haber permitido que el SRAS se siga propagando. Cuando se declaró el brote en julio de 2003, la enfermedad se había propagado a 30 países y había causado la muerte de 774 de las 8098 personas infectadas.

La respuesta inicial de China al SRAS demostró cómo la retención de información sólo agrava los daños de una enfermedad infecciosa de rápida propagación, dificulta la tarea de contener un brote y aumenta el riesgo para otros países. Sin embargo, Indonesia pareció no haber tenido en cuenta esta lección cuando, en enero de 2007, empezó a ocultar muestras del virus de la gripe H5N1 a la Red Mundial de Vigilancia de la Gripe (GISN) de la OMS. Esto supuso un duro golpe porque las muestras de virus deben suministrarse oportunamente para que la GISN cumpla su propósito de alertar a los países sobre la aparición de cepas de gripe con potencial pandémico. Indonesia, que es el país más afectado por las infecciones de H5N1 en seres humanos, es la fuente de información más importante sobre las propiedades y el comportamiento del virus. El gobierno indonesio alegó que la OMS estaba transfiriendo muestras virales a las empresas farmacéuticas para fabricar vacunas contra la gripe por las que el pueblo indonesio tendría que pagar un precio inaceptablemente alto. Según el Ministro de Salud de Indonesia, Siti Supari, el actual plan mundial de suministro de vacunas, que entrega dosis casi exclusivamente al mundo desarrollado, es “más peligroso que la propia amenaza de una pandemia de H5N1”. En un intento por asegurar un suministro de vacunas asequible en caso de una pandemia de gripe, Indonesia inició posteriormente negociaciones para vender muestras de virus H5N1 exclusivamente a la empresa Baxter International, con sede en los Estados Unidos. En una reunión con funcionarios de la OMS celebrada en marzo de 2007, la Ministra de Salud de Indonesia pidió garantías de que su país recibiría una vacuna en caso de que se produjera una pandemia. Posteriormente, Indonesia acordó negociar la reanudación del suministro de muestras de virus a la OMS, a condición de que el organismo solicitara la autorización de Indonesia antes de compartirlas con otros investigadores.
La negativa de China e Indonesia a cooperar con la OMS y sus Estados miembros es una advertencia para que no se haga demasiado hincapié en el interés propio nacional al hacer frente a la amenaza de la gripe pandémica. El riesgo de considerar esta amenaza como una cuestión de seguridad nacional es que un país adopte una mentalidad de fortaleza. Ese enfoque es inútil contra una enfermedad que es impermeable a las barreras políticas. Más bien, si se quiere resistir eficazmente a la gripe pandémica a largo plazo, los estados deben actuar en su interés colectivo. Hay algunos indicios prometedores de que los países más ricos están dirigiendo la atención y los recursos más allá de sus propias fronteras para protegerse a sí mismos y a otros contra la gripe pandémica. Los objetivos de la Alianza Internacional sobre la Influenza aviar y Pandémica, anunciada por el Presidente de los Estados Unidos George W. Bush en septiembre de 2005, incluyen elevar el tema de la Influenza aviar a los programas nacionales; coordinar los esfuerzos entre los donantes y las naciones afectadas; movilizar y aprovechar los recursos; aumentar la transparencia en la notificación de la enfermedad y mejorar la vigilancia; y crear capacidad local para identificar, contener y responder a una pandemia de gripe. En una conferencia celebrada en Beijing en enero de 2006, los principales donantes de ayuda del mundo, encabezados por los Estados Unidos y la Unión Europea, prometieron 1.900 millones de dólares para prevenir una pandemia de gripe. Alrededor de la mitad de esa suma se destinaría a Viet Nam, la República Democrática Popular Lao, Camboya, Indonesia y Tailandia para reforzar la vigilancia de la enfermedad, mejorar los servicios de laboratorio y de salud e impulsar la capacidad de comunicación de esos países.

Otro ejemplo de compromiso político extraordinario a nivel internacional surgió en respuesta a las drásticas medidas adoptadas por Indonesia en relación con las muestras de virus H5N1. En la 60ª Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en mayo de 2007, los Estados miembros de la OMS aprobaron una resolución en la que se pedía a la organización que estableciera una reserva internacional de vacunas contra el H5N1 u otros virus gripales con potencial pandémico y que formulara mecanismos y directrices destinados a garantizar la distribución justa y equitativa de vacunas contra la gripe pandémica a precios asequibles en caso de pandemia. En combinación con las promesas de ayuda financiera del mundo desarrollado al mundo en desarrollo, este gesto puede indicar que los Estados reconocen la importancia primordial de la cooperación internacional contra una amenaza microbiana emergente que trasciende las fronteras políticas. Sin embargo, queda por ver si el espíritu de cooperación resistirá los estragos de una pandemia en sí misma. Si los estados individuales optan por considerar que se trata de una crisis de seguridad nacional, las medidas de respuesta de emergencia que se apliquen deberán apoyar en lugar de subvertir los intereses de salud pública de otros estados.
Si el H5N1 o algún otro subtipo de gripe muta a una forma transmisible entre humanos, el resultado podría ser la enfermedad y la muerte a gran escala, en una amplia zona, en un corto espacio de tiempo. Por temor a una rápida y grave perturbación económica, a la pérdida de confianza del público y al debilitamiento del funcionamiento de la sociedad, los gobiernos podrían optar por enmarcar la gripe pandémica como una cuestión de primer orden de la seguridad nacional, lo que alteraría la premisa de todas las demás actividades. Los Estados Unidos, Gran Bretaña y Australia ya están avanzando en esta dirección. La adopción de ese enfoque podría generar apoyo político para mejorar y movilizar los recursos de salud pública. Sin embargo, también existe el riesgo de que al abordar un problema de salud en términos de seguridad se den respuestas de emergencia que sean ineficaces, contraproducentes o injustas. Las respuestas no farmacéuticas demasiado entusiastas a una pandemia, como la cuarentena forzosa y los exámenes fronterizos, probablemente tendrían poco efecto en el control de la enfermedad, pero podrían socavar los derechos humanos y exacerbar las pérdidas económicas. Además, es importante mirar más allá de la vulnerabilidad de los distintos Estados y de las medidas puramente internas que se adopten en respuesta a ellos. Apelar a la seguridad nacional puede ser una buena forma de centrar la atención y los recursos nacionales. Sin embargo, dado el alcance transnacional de esta posible amenaza microbiana y la creciente interdependencia de los Estados, la mayor parte de la solución debe residir en la cooperación internacional. Para resistir la gripe pandémica con la mayor eficacia a largo plazo, todos los Estados tienen un interés colectivo en compartir información sanitaria, mejorar la capacidad local de salud pública y ampliar el suministro mundial de la vacuna contra la gripe.

Por Christian Enemark. Publicado originalmente en portal E-International Relations. https://www.e-ir.info/

Traducción & Adaptación por Martín Alejandro Pizzi, Relaciones Internacionales Universidad Católica de Salta

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